ACORDUL PACIENTULUI INFORMAT
ACORDUL PACIENTULUI INFORMAT
Vă rugăm să completați următorul formular pentru acordul informat legat de actul medical, prelucrarea datelor și consimțământul pentru recoltarea produselor biologice.
1. Pacient
Nume și prenume pacient
Domiciliul/resedință pacient
2. Aparținător
Aparținător
Da
Nu
Nume și prenume aparținător
Calitate aparținător
Domiciliul/resedință aparținător
3. Actul medical
Au fost furnizate pacientului următoarele informații în legătură cu actul medical:
Diagnostic
Da
Nu
Prognostic
Da
Nu
Natura și scopul actului medical propus
Da
Nu
Intervențiile și strategia terapeutică propuse
Da
Nu
Beneficiile și consecințele actului medical
Da
Nu
Riscurile potențiale ale actului medical
Da
Nu
Alternative viabile de tratament și riscurile acestora
Da
Nu
Riscurile neefectuării tratamentului
Da
Nu
Riscurile nerespectării recomandărilor medicale
Da
Nu
Pacientul este de acord cu recoltarea, păstrarea și folosirea produselor biologice
Da
Nu
5. Alte informații medicale
Informații despre identitatea și statutul profesional al personalului care îl va trata (identificat în tabelul cu personalul medical care îngrijește pacientul).
Da
Nu
Informații despre regulile/practicile din unitatea medicală, pe care trebuie să le respecte.
Da
Nu
Pacientul a fost încunoștiintat că are dreptul la o a doua opinie medicală.
Da
Nu
Pacientul dorește să fie informat în continuare despre starea sa de sănătate?
Da
Nu
6. Accordul/Refuzul informat
Numele și prenumele medicului/asistentului medical
Declar că am înțeles toate informațiile enumerate mai sus furnizate de către personalul medical, că am prezentat medicului/asistentului medical doar informații adevărate
și îmi exprim acordul informat pentru efectuarea actului medical.
Declar că am înțeles toate informațiile enumerate mai sus furnizate de către personalul medical, că mi s-au explicat consecințele refuzului actului medical
și îmi exprim refuzul pentru efectuarea actului medical.
Semnătura pacientului/reprezentantului legal
Semnează
Sterge
Acord privind prelucrarea datelor cu caracter personal
Prin semnarea prezentului document, îmi exprim în mod liber, explicit și informat consimțământul pentru prelucrarea datelor mele personale și, după caz, ale pacientului pe care îl reprezint, de către Centrul de ortopedie Pediatrica Rosana, în conformitate cu Regulamentul (UE) 2016/679 (GDPR) și legislația națională aplicabilă. Datele vor fi prelucrate exclusiv în scopul furnizării serviciilor medicale, administrării acestora, arhivării, raportării către autorități. Am fost informat(ă) cu privire la drepturile mele legale privind accesul, rectificarea, ștergerea sau opoziția față de prelucrarea datelor personale, precum și despre modalitatea de exercitare a acestor drepturi.
["basset\/backpack\/crud\/fields\/radio-field-29dbedd5.js"]
Salvează și previzualizează
